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TUMORE DELLA PROSTATA

Per tumore della prostata si intende l’adenocarcinoma prostatico, neoplasia maligna che nel maschio è la seconda per frequenza. Si sostiene che ci sia una certa ereditarietà (padre/figlio) e familiarità (tra fratelli).
Il lungo tempo di raddoppiamento della massa tumorale (cinque anni circa), oltre al miglioramento delle potenzialità diagnostiche e terapeutiche, hanno oggi reso questa malattia decisamente meno temibile di un tempo, quando era da considerarsi pressoché letale.

Attualmente la maggioranza dei casi di tumore prostatico, se presi per tempo, possono aspirare alla piena guarigione.

SINTOMI

Fino a qualche anno fa il tumore della prostata si annunciava con la comparsa di difficoltà ad urinare (minzione stentata, debole, frequente, con bisogno di urinare anche alla notte), in seguito comparivano dolori (spesso scambiati per banali lombalgie) segno di metastasi alle ossa, o sangue nello sperma (in caso di vescicole seminali invase dal cancro).

Per fortuna oggi è molto più frequente che sia unicamente il riscontro di PSA fuori norma a portare il paziente dall’Urologo. Il PSA (Antigene Prostatico Specifico) è un marker del tumore della prostata. Il suo valore si determina tramite un esame del sangue eseguibile in quasi tutti i laboratori di analisi.
Nella grande maggioranza dei casi di cancro della prostata, il PSA risulta fuori norma già nella fase asintomatica (lunga e insidiosa) della malattia.

DIAGNOSTICA

Si articola nei seguenti punti (in ordine di gradualità) :

  1. determinazione del PSA e del rapporto fra PSA “libero” e PSA totale
  2. visita urologica con esplorazione rettale ed ecografia renale, vescicale e prostatica transrettale
  3. biopsia ecoguidata della prostata
  4. TAC
  5. Scintigrafia ossea “Total body”

Un valore di PSA ematico fino a 4 ng/ml è da considerarsi normale, ma solo in pazienti di oltre 55 anni. A 40 anni un riscontro di PSA oltre 2.5 ng/ml dovrebbe imporre ulteriori approfondimenti. Il dato di un PSA oltre norma non è da solo suggestivo di cancro. Infatti un aumento del PSA nel sangue si riscontra anche nei pazienti con infiammazioni locali (prostatiti, cistiti, vescicoliti, epididimiti) o portatori di significativi adenomi della prostata (cioè di un ingrandimento considerato “benigno” della ghiandola, come avviene con il progredire dell’età).

Fra i diversi studi che si possono effettuare sul PSA di un dato paziente (ad esempio la PSA density, la PSA velocity ecc.), la determinazione del rapporto fra PSA libero (cioè non legato alle proteine plasmatiche) e totale è quello che oggi viene considerato il dato di migliore affidabilità. Frequentemente è lo stesso laboratorio di analisi a fornire automaticamente questo rapporto, quando il PSA totale supera i 4 ng/ml. Con l’esplorazione rettale l’Urologo esperto può riscontrare noduli sospetti anche in assenza di PSA “mosso”.
Altri reperti endorettali (ad esempio consistenza, dimensioni, dolorabilità) potranno orientare la diagnosi e le successive fasi cliniche nel senso della benignità o della malignità. L’ecografia prostatica transrettale è utile nel mettere in evidenza eventuali irregolarità ultrasonografiche del parenchima prostatico o della capsula.

E’ inoltre possibile stabilire con una certa esattezza le reali dimensioni della prostata (con l’esplorazione rettale si apprezza solo la porzione posteriore) e quindi metterle nella giusta relazione con il valore di PSA riscontrato nello specifico paziente. Nel fondato sospetto di malattia maligna è necessario sottoporsi a biopsia della prostata. L’introduzione di una moderna tecnica di anestesia locale “mirata” ha reso questo esame (fino a poco tempo fa, non a torto, ritenuto doloroso) molto più sopportabile per il paziente che, spesso, lamenta solo il discomfort creato dalla sonda endorettale per la guida ad ultrasuoni.

Di regola si eseguono almeno 8 prelievi bioptici che, grazie alla metodica ecografica, possono essere indirizzati con precisione nelle zone sospette. Una volta accertato un tumore della prostata, è sempre consigliabile sottoporsi ad ulteriori esami detti di “staging” che servono cioè a definire l’estensione della malattia nell’organismo.

La TAC è utile per evidenziare eventuali metastasi viscerali (ai linfonodi o ad altri organi) mentre la scintigrafia ossea è altamente predittiva in caso di metastasi ossee (che, talvolta, possono essere precoci).

TERAPIA

Le correnti linee guida internazionali prevedono, per il tumore della prostata, le seguenti possibilità terapeutiche:

  • Intervento chirurgico di prostatectomia radicale
  • Radioterapia (conformazionale mediante acceleratore lineare
  • Brachiterapia (radioterapia che consiste nell’infissione locale di barrette radioattive)
  • Terapia farmacologica ormonale. Il meccanismo d’azione è quello di bloccare la produzione e/o l’azione del testosterone (ormone sessuale maschile con azione agonista per la neoplasia prostatica).
    Gli effetti collaterali sono impotenza, calo della libido, ginecomastia (cioè aumento –spesso doloroso – delle dimensioni delle mammelle nell’uomo)
  • Terapia oncologica palliativa (nei casi oltre i limiti di altri trattamenti).Oggi nuovi chemioterapici migliorano sensibilmente la qualità della vita del paziente, senza tuttavia influenzare di molto i termini di sopravvivenza.

Qualora sia pienamente indicato ed eseguito a regola d’arte, l’intervento chirurgico di prostatectomia radicale con linfadenectomia è la sola opzione in grado di liberare davvero il malato dal cancro.

Questo intervento è indicato solo nei casi (per fortuna oggi sono la maggioranza) in cui lo staging preoperatorio lasci dedurre una malattia ancora organo-confinata (cioè limitata alla sola prostata e non estesa ad altri distretti dell’organismo). Tuttavia l’operazione chirurgica radicale può non più trovare indicazione se il paziente è stato in precedenza sottoposto a radioterapia o brachiterapia. Alla luce del lungo tempo di raddoppiamento del tumore prostatico questa operazione è invece la scelta più indicata nei pazienti con aspettativa di vita di almeno altri dieci anni. L’atto chirurgico si effettua in anestesia generale e dura, di solito, circa due ore.

La degenza in struttura clinica prevede il mantenimento di un catetere vescicale per 8 – 10 giorni, poi si viene dimessi. Le sequele più frequenti nel postoperatorio sono l’incontinenza urinaria (a vari gradi di importanza) che però non necessariamente sarà definitiva, e l’impotenza erettile (correggibile con gli attuali presidi terapeutici).

Dopo l’operazione il paziente sarà comunque seguito nel tempo (per far fronte ad un’eventuale ripresa di malattia) e farà periodiche determinazioni del PSA, esami ultrasonografici, scintigrafici, urodinamici. Con la Tomografia ad emissione di Positroni (PET-colina) è oggi possibile localizzare la fonte di un’eventuale ripresa biochimica di malattia dopo la prostatectomia (anche in caso di TAC e scintigrafia negative).

La prostatectomia radicale può essere eseguita sia con metodica chirurgica tradizionale che con accesso laparoscopico (“senza taglio”). Ma i reali vantaggi per il paziente della prostatectomia laparoscopica rispetto a quella chirurgica, più classica e più sperimentata, sono ancora oggetto di controversie e dibattiti.

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